保健事業

子宮頸がん予防ワクチン接種

医者

平成25年度保健事業の一環として、疾病予防のため、希望する方(女性被保険者に限る)に子宮頸がん予防ワクチン接種(以下ワクチン接種という)の費用補助を下記のとおり実施します。

なお、ワクチン接種は効果を得るために全部で3回受ける必要があり、完了までに最短6ヶ月間を要しますのでご注意ください。

実施期間
平成25年4月〜平成26年2月末日まで

 初回は平成25年8月末日までに接種してください。

対象者
アコム健康保険組合に加入する女性被保険者
(希望する方)

 ご家族の方は対象となりません。

接種方法
各自、医療機関にて接種
費 用
ワクチン接種費用の50%(100円未満切り上げ)を補助額とします。
但し、25,000円を補助の上限とします。

費用補助の条件

1

ワクチン接種実施期間内に3回とも接種が終了していること

2

いずれの接種日においてもアコム健康保険組合の被保険者の資格があること

費用補助の申込

精算方法について

(1)精算方法について(都度、病院にて精算した場合)

(A)

被保険者本人が、3回分のワクチン接種費用を自費で支払い後、
子宮頸がん予防ワクチン接種申込書」にてアコム健康保険組合に請求してください。

(B)

申込書」には、必要事項を記入し記名・押印の上、ワクチン接種3回分の領収書を添付してください。

(2)前払いの場合の精算方法について

(A)

初回接種時等に3回分を前払いした場合、3回目の予防接種終了後、「申込書」にてアコム健康保険組合に請求してください。

(B)

申込書」には、必要事項を記入し記名・押印の上、ワクチン接種3回分の領収書と接種したことを確認できる書類(以下、「接種予診票等」という)を3回分添付してください。

(C)

接種予診票等に以下の事項が証明されていることを確認願います。
「医療機関名」「医師名」「接種日」

申込書」がアコム健康保険組合に、毎月末日までに到着したものを翌月末日にお支払いします。(最終締切日は平成26年3月末日まで。)

領収証について

(A)

領収書に以下の事項が記載されていることを確認願います。
「宛先」「日付」「金額」「但し書き」「医療機関名」

 領収書および接種予診票の記載要件を満たさない場合、前払いの場合の接種予診票が
    不足した場合は補助対象外となりますので、ご注意ください。
 宛先は、被保険者名でもらってください。
 但し書きは「子宮頸がん予防ワクチン接種」代でもらってください。

(B)

領収書の余白部分に保険証の「記号・番号」を記載願います。

注意事項
予防接種の際は必ず医師と相談のうえ実施してください。

申請書類はこちら

子宮頸がん予防ワクチン接種申込書

PDF版

書類提出上の注意
A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。

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