手続き・申請
保険証に関する手続き退職したとき被扶養家族に関する手続き出産したとき病気やケガをしたとき高額な医療費がかかったとき
保険証に関する手続き
申請書類
  • A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
  • プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
  • 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。
被保険者証（再交付申請書･滅失届）
被保険者証（再交付申請書･滅失届）　※滅失の場合
提出期限

ただちに
提出先

事業主
関連情報
申請書類
  • A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
  • プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
  • 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。
被保険者氏名変更（訂正）届
添付資料

保険証
提出期限

5日以内
提出先

事業主
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退職したとき
添付資料

保険証
提出期限

5日以内
関連情報
申請書類
  • A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
  • プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
  • 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。
任意継続被保険者資格取得申請書
提出期限

資格喪失日から20日以内
提出先

健康保険組合
関連情報
注意事項

住所が変わったときには届出を行ってください。
任意継続被保険者住所変更届
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被扶養家族に関する手続き
申請書類
  • A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
  • プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
  • 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。
被扶養者認定申請書
被扶養者（異動）届
添付資料
提出先

事業主
関連情報
申請書類
  • A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
  • プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
  • 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。
被扶養者（異動）届
提出先

事業主
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出産したとき
申請書類
  • A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
  • プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
  • 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。
被保険者家族出産育児支給申請書（一時金・付加金・差額）
※添付書類 １）直接支払制度に関する合意文書（写）
※添付書類 ２）出産費用の領収・明細書（写）
被保険者出産育児一時金について
提出先

事業主
関連情報
申請書類
  • A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
  • プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
  • 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。
出産育児一時金支給申請書（受取代理用）
提出先

事業主
関連情報
注意事項

申請の取下や変更が必要な場合には届出を行ってください。
出産育児一時金等受取代理申請取下書
受取代理人変更届
申請書類
  • A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
  • プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
  • 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。
出産手当金支給申請書
育児休業取得者申出書（新規・延長）　　※日本年金機構ホームページの申請・届出様式を参照してください。
育児休業取得者終了届　　※日本年金機構ホームページの申請・届出様式を参照してください。
提出先

事業主
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病気やケガをしたとき
申請書類
  • A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
  • プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
  • 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。
第三者の行為による傷病届
提出先

事業主
関連情報
申請書類
  • A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
  • プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
  • 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。
傷病手当金支給申請書
提出先

事業主
関連情報
申請書類
  • A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
  • プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
  • 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。
被保険者家族療養費支給申請書　※立替払等の場合
提出先

事業主
関連情報
申請書類
  • A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
  • プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
  • 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。
被保険者家族療養費支給申請書　※治療用装具の場合
提出先

事業主
関連情報
申請書類
  • A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
  • プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
  • 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。
移送承認申請書（移送届）
移送費支給申請書
提出先

事業主
関連情報
申請書類
  • A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
  • プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
  • 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。
海外療養費支給申請書
提出先

事業主
関連情報
申請書類
  • A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
  • プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
  • 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。
被保険者家族埋葬料（費）支給申請書
提出先

事業主
関連情報
申請書類
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  • プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
  • 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。
被保険者家族埋葬料（費）支給申請書
提出先

事業主
関連情報
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高額な医療費がかかったとき
申請書類
  • A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
  • プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
  • 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。
限度額適用認定申請書
提出先

事業主
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