アコム健康保険組合

【資格確認書】
申請等により資格確認書が発行されている方が、資格確認書を紛失または毀損をされた場合は、
「資格確認書（再）交付申請書」をご提出ください。（再交付いたします。)

• A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
• プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
• 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。

ただちに

事業主

保険証の交付

マイナ保険証を紛失した場合

汚損した場合は、資格確認書

• A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
• プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
• 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。

保険証

5日以内

事業主

資格確認書   ※申請等により発行されている方

5日以内

• 退職後の医療保険制度

• A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
• プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
• 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。

資格喪失日から20日以内

健康保険組合

• 任意継続被保険者制度

住所が変わったときには届出を行ってください。

• A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
• プリントアウト後、必ず自筆署名の上提出してください。
• 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。

• 被扶養者認定書類一覧表

事業主

• 被扶養者になれる人の範囲
• 被扶養者資格自己点検フローチャート

• A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
• プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
• 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。

事業主

• 被扶養者になれる人の範囲

• A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
• プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
• 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。

事業主

• 出産したとき　【出産育児一時金（家族出産育児一時金）、出産手当金】

• A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
• プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
• 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。

事業主

• 出産したとき　【出産育児一時金（家族出産育児一時金）、出産手当金】

申請の取下や変更が必要な場合には届出を行ってください。

• A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
• プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
• 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。

事業主

• 出産したとき　【出産育児一時金（家族出産育児一時金）、出産手当金】

• A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
• プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
• 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。

事業主

• 他人にけがをさせられたとき

• A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
• プリントアウト後、必ず自筆署名の上提出してください。
• 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。

事業主

• 病気やけがで働けないとき　【傷病手当金】

• A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
• プリントアウト後、必ず自筆署名の上提出してください。
• 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。

事業主

• 立て替え払いをしたとき　【療養費　家族療養費】

• A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
• プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
• 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。

事業主

• 立て替え払いをしたとき　【療養費　家族療養費】

• A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
• プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
• 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。

事業主

• 歩行困難な人が入院・転院をするとき　【移送費　家族移送費】

• A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
• プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
• 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。

事業主

• 海外で医療を受けたとき

• A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
• プリントアウト後、必ず自筆署名の上提出してください。
• 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。

事業主

• 死亡したとき【埋葬料（家族埋葬料）、埋葬費】

• A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
• プリントアウト後、必ず自筆署名の上提出してください。
• 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。

事業主

• 死亡したとき【埋葬料（家族埋葬料）、埋葬費】

• A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
• プリントアウト後、必ず自筆署名の上提出してください。
• 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。

事業主

• 高額な医療費がかかったとき　【高額療養費　合算高額療養費】