病気やケガをしたとき
保険証に関する手続き退職したとき被扶養家族に関する手続き出産したとき病気やケガをしたとき高額な医療費がかかったとき
病気やケガをしたとき
申請書類
  • A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
  • プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
  • 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。
第三者の行為による傷病届
提出先

事業主
関連情報
申請書類
  • A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
  • プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
  • 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。
傷病手当金支給申請書
提出先

事業主
関連情報
申請書類
  • A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
  • プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
  • 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。
被保険者家族療養費支給申請書　※立替払等の場合
提出先

事業主
関連情報
申請書類
  • A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
  • プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
  • 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。
被保険者家族療養費支給申請書　※治療用装具の場合
提出先

事業主
関連情報
申請書類
  • A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
  • プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
  • 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。
移送承認申請書（移送届）
移送費支給申請書
提出先

事業主
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申請書類
  • A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
  • プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
  • 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。
海外療養費支給申請書
提出先

事業主
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申請書類
  • A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
  • プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
  • 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。
被保険者家族埋葬料（費）支給申請書
提出先

事業主
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  • A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
  • プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
  • 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。
被保険者家族埋葬料（費）支給申請書
提出先

事業主
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