アコム健康保険組合

• A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
• プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
• 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。

事業主

• 他人にけがをさせられたとき

• A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
• プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
• 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。

事業主

• 病気やけがで働けないとき　【傷病手当金】

• A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
• プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
• 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。

事業主

• 立て替え払いをしたとき　【療養費　家族療養費】

• A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
• プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
• 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。

事業主

• 立て替え払いをしたとき　【療養費　家族療養費】

• A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
• プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
• 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。

事業主

• 歩行困難な人が入院・転院をするとき　【移送費　家族移送費】

• A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
• プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
• 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。

事業主

• 海外で医療を受けたとき

• A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
• プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
• 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。

事業主

• 死亡したとき【埋葬料（家族埋葬料）、埋葬費】

• A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
• プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
• 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。

事業主

• 死亡したとき【埋葬料（家族埋葬料）、埋葬費】