高額な医療費がかかったとき
高額な医療費がかかったとき
申請書類
- A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
- プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
- 記載は黒のボールペンを使用してください（消せるボールペン、鉛筆は不可）。
提出先
事業主