申請書類一覧

｜保険証｜給付｜貸付｜慶弔｜扶養｜退職｜介護｜その他｜

書類提出上の注意

  • A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
  • プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
  • 申請書類等への記載は黒のボールペンを使用してください。（消せるボールペン、鉛筆は不可）
  • 書類は事業主に提出してください。
  • PDFファイルをご覧いただくには、Adobe(R) Readerが必要です。お持ちでない場合は下のアイコンをクリックしてダウンロードしてください。
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保険証

被保険者証（再交付申請書･滅失届）

被保険者証（再交付申請書･滅失届）　※滅失の場合

被保険者証回収不能届

被保険者氏名変更（訂正）届

資格喪失証明申請書

被保険者・被扶養者住所変更届

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給付

傷病手当金支給申請書

被保険者家族療養費支給申請書　※立替払等の場合

被保険者家族療養費支給申請書　※治療用装具の場合

海外療養費支給申請書

移送承認申請書（移送届）

移送費支給申請書

第三者の行為による傷病届

負傷原因届

限度額適用・標準負担額減額認定申請書

限度額適用認定申請書

特定疾病療養受療証交付申請書

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貸付

高額医療費資金貸付申込書 ※高額医療費資金貸付規程は、令和６年８月３１日限りで廃止されました。

高額医療費資金借用証書 　※高額医療費資金貸付規程は、令和６年８月３１日限りで廃止されました。

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慶弔

出産手当金支給申請書

被保険者家族出産育児支給申請書（一時金・付加金・差額）
※添付書類 １）直接支払制度に関する合意文書（写）
※添付書類 ２）出産費用の領収・明細書（写）

被保険者出産育児一時金について

出産育児一時金支給申請書（受取代理用）

出産育児一時金等受取代理申請取下書

受取代理人変更届

育児休業取得者申出書（新規・延長）　　※日本年金機構ホームページの申請・届出様式を参照してください。

育児休業取得者終了届　　※日本年金機構ホームページの申請・届出様式を参照してください。

被保険者家族埋葬料（費）支給申請書

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扶養

被扶養者（異動）届

被扶養者認定申請書

給与（見込）額証明書

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退職

任意継続被保険者資格取得申請書

任意継続被保険者住所変更届

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介護

介護保険適用除外届

高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

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その他

健康保険給付金等の受領委任届

禁煙支援費用補助申請書

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